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北京302医院讲重型肝炎诊断分型和治疗研究的进展

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重型肝炎是机体在多种致病因子作用下,肝脏在短期内的大量坏死所致的肝功能衰竭的一类 综合征。其临床表现为病情重、发展快、并发症多、病死率高,迄今仍是肝病领域中亟待解 决的难题。

  一、重型肝炎概念和诊断的商榷

  1.重型肝炎的定义和诊断命名。1970年,Trey等提出暴发性肝衰竭(FH F)这一 名称。其定义包括四个方面内容:①是一种有潜在可逆性综合征;②由严重肝损害所致;③ 首发症状出现8周内发生肝性脑病;④既往没有肝脏病史。该定义被全世界广泛采用,一直沿用至今。

  1986年,Gimson在FHF的基础上提出了缓发性肝衰竭(LOHF)的概念 ,其定义是急性肝脏起病8~24周发生肝性脑病和其它肝衰竭的表现。在肝脏组织学方面 , LOHF肝小叶炎性细胞浸润、亚大块坏死、桥形坏死及瘀胆均很多见,可能与肝功能恶化速度较慢及病程较长有关。

  1993年,OGrady等主张将急性重型肝炎再分为超急性、“急性”和亚急性 三型。①超急性肝衰竭(HALF):指临床出现黄疸7天内发生肝性脑病者,本型脑水肿 发生率较高,抢救的关键在于控制脑水肿。②“急性”肝衰竭(ALF):指临床出现黄疸 8天至4周内发生肝性脑病者,临床预后较差。③亚急性肝衰竭(SALF):指临床出现 黄疸4周以上,12周以内发生肝性脑病者,临床预后不佳。

  1987年至1989年,我所承担全军“七*五”重型肝炎科研攻关课题,提出了重 型肝炎分型分期的诊断标准的刍议,在第六次全国病毒性肝炎学术会议上大会发言,受到了与会代表的认可。研究提示:205例重型肝炎中,急性重型9例(4.4%) ,亚急性重型26例(12.7%),慢性重型170例(82.9%)。肝炎病毒分型, 多 系HBV所致,占85.4%(175/205),且以慢性重型居首位,其中HBV单纯 感染者152例,占74.1%,重叠HAV和CMV感染者23例,占11.2%,可见早期预防和治疗HBV感染是重要决策。

  2.按重型肝炎发病时病程、临床表现及生化指标分为早、中、晚三期。早期,肝性脑病≤ Ⅱ 度(Ⅴ度分类);中期,肝性脑病>Ⅱ度;晚期,出现致死性并发症,如:肝肾综合征、消 化道大出血、难以控制的感染和难以纠正的电解质紊乱,肝性脑病>Ⅲ度以上。

  重型肝炎分型、分期指标的应用,有利 于临床医师判断重型肝炎患者的预后,评估临床用药 的疗效。我们统计了本所近20年来收治的1013例重型病毒性肝炎,按入院时病程早、 中、晚分期与预后的关系分析:病程早期接受综合性治疗者440例,存活率87.27% (384/440);中期404例,存活率62.38%(252/404);而晚期病 例169例,存活率仅17.75%(30/169)。重型肝炎强调早期诊断和治疗的重要性和必要性。我们曾观察10例重型肝炎患者治疗 前后二次肝活检组织学(和血清病原学的动态变化),10例中有2例慢重肝,虽早期病理 为CAH重度伴肝细胞显著肿胀,但治疗后病情仍持续进展至死,晚期肝穿为慢重亚大块坏死,值得进一步研究。

  在重型肝炎的诊断研究中,我们认为:我国的重型肝炎与西方国家不同,慢性重型肝炎是我国重型肝炎的主体约占82.9%,且以HBV感染居多。因此,开展乙型肝炎免疫接种和早期进行抗病毒治疗,是预防重型肝炎的重要决策。近年来,我们在临床中对慢性重型肝炎 ,血清HBV DNA阳性患者,早期采用Lamivudine抗病毒治疗收到了一定的 疗 效。此外,还发现5%左右的慢性重型肝炎临床发病过程酷似暴发性肝功能衰竭,3~5天 内进入Ⅳ~Ⅴ度昏迷,经抢救无效死亡。另一类慢重肝患者临床突出表现为高度黄疸、腹水且持续时间长达4~6个月,治疗难度较大,预后较差。是否在慢性重型肝炎中再进一步分为类暴发型,高度黄疸腹水型和缓发型慢性重型肝炎?值得进一步探讨。


  二、治疗问题

  重型肝炎至今尚无特效的治疗方法,目前强调基础综合治疗。我们认为,重型肝炎的形成是 肝细胞在不同速度下发生肝脏大块或亚大块坏死的过程,肝功能衰竭能否逆转,取决于存活 的 肝细胞的数量多少,如果肝细胞坏死殆尽,即丧失了再生的基础,欲用药物治疗,即便生物人工肝的使用,也很难逆转肝衰竭。提高肝功能衰竭患者的存活率还应在治疗过程中积极预 防和治疗重型肝炎几种主要的并发症。因此,依据重型病毒性肝炎的发病机理,进行新的综合性治疗是十分必要和合理的。

  1.加强基础支持治疗

  目前很多学者仍强调基础支持疗法的重要性。(1)每日静脉补给一定量的葡萄糖、肌苷、 维生素K1和大剂量维生素C。(2)积极使用血制品,酌情每日或隔日给予足够剂量白 蛋 白或新鲜血浆或全血,以纠正低蛋白血症,补充凝血因子,提高血浆调理素的水平,有利于预防出血和继发感染。(3)注意纠正水电紊乱,特别是低钾、低钠和低氯血症。对有腹水 的病人,除纠正低蛋白血症外,对慢性重型肝炎还应使用速尿+安体舒通积极利尿,同时加用降低门脉压的药物,以促进腹水的排出。预防和治疗自发性腹膜炎的发生。(4)酌情使 用退黄、降酶的药物。(5)用促肝细胞生长素100~120mg/日静滴,以促进肝细胞再生,阻止肝细胞坏死。

  2.根据重型病毒性肝炎的主要发病机理,进行多环节治疗

  (1)改善原发性免疫病理损伤的治疗。清除体内肝炎病毒是阻止免疫病理损伤的重要一环,鉴于我国重型病毒性肝炎是以HBV占多数,因此在重型肝炎早期采用有效的抗病毒治疗 ,以阻止肝炎病毒的复制,有人主张采用α-干扰素治疗。α-干扰素不宜早用,以防免疫 反应增强而加重肝坏死。Lamivudine的问世为治疗HBV感染提供了方便可靠的 治疗方法。近年来,我们对重型肝炎的早期试用100mg/日,对抑制HBV的复制具有 良好的作用,且无明显不良反应。为调节机体的免疫反应,可酌情加用α1胸腺因子1. 6mg,每周3次,对T淋巴细胞功能可能有双向调整作用,同时可增强抑制肝炎病毒的复 制。

  (2)阻断肠源性内毒素的产生和吸收,改善微循环。治疗原则为:①减少内毒素的产生和吸收。②加速肠道细菌及内毒素的排出,常用生大黄10~20克泡 饮或口服杜秘克15ml,每日2~3次,达到缓泻排毒的目的。③改善微循环,川芎嗪注 射液150~200mg/d静脉滴注,有抗内毒素、活跃微循环,解除血小板聚集,阻止免疫复合物形成等作用。临床常用卞胺唑啉5~10mg/d,加10%GS 250ml 静脉缓慢滴注,收到一定疗效。

  (3)生物人工肝和人工肝血液净化装置有利于清除内毒素血症,降低血清总胆红素。近2 年来我所用人工肝共治疗140余例次,收到了一定的疗效。我们体会此法主要适用于早、中期重型肝炎患者,由于代价昂贵,很难普及使用。

  三、积极预防和治疗重型肝炎主要并发症

重型肝炎患者病程中常常会出现各种并发症,其临床常见的主要并发症有感染(自发性腹膜 炎、败血症、胆道感染等)、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、脑水肿以及严重水电 紊乱。往往一种并发症出现后,常触发其它并发症发生,甚至成为病人死亡的直接原因。我们曾对71例重型肝炎死亡原因分析,直接死于肝性脑病者占25.6%,死于上消化道大出血者占33.8%,严重感染者占32.4%,肝肾综合征占7.0%,1.4%死于高血钾。因此在重型肝炎病人中积极预防和治疗并发症是提高存活率的关键

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